의무기록사본발급시 구비서류

환자 본인이 요청시 본인 신분증 지참
환자의 가족, 대리인 등이 요청시 구비서류 지참
동의서 다운로드 위임장 다운로드 의무기록열람복사신청서 다운로드

환자 본인일 경우

신청인 구비서류
환자본인 본인 신분증

환자 본인이 아닐 경우

신청인 구비서류 비고
환자 친족
  • 배우자
  • 직계존속(부모,조부모)
  • 직계비속(자, 손자)
  • 배우자의 직계존속(시부모, 장인, 장모)
  • 신청인 신분증 사본 (여권, 운전면허증, 주민등록증 등)
  • 가족관계증명서(환자 또는 신청인 기준) 등 친족관계 확인서류
  • 환자가 자필 서명한 동의서(만14세미만의 미성년자의 경우제외)
  • 만 14세 미만의 미성년자:동의서 및 위임장은 환자를 대신한 법정대리인이 작성하며 가족관계증명서 등 법정대리인임을 확인할 수 있는 서류 제출
  • 만 17세 미만 주민등록미발급자:신분증(여권, 학생증) 또는 가족관계증명서 및 주민등록초본(주민등록번호 전체 확인)
환자 대리인
  • 친족 외 환자 지정인
  • 형제,자매,사위,며느리
  • 삼촌, 이모, 고모
  • 친구, 지인, 보험회사
  • 환자 신분증 사본
  • 신청인 신분증 사본 사본 (여권, 운전면허증, 주민등록증 등)
  • 환자가 자필 서명한 동의서
  • 환자가 자필 서명한 위임장
구분 구비서류
환자가 사망한 경우
  • 1. 기록열람이나 사본발급을 요청하는 자의 신분증 사본
  • 2. 가족관계증명서 및 주민등록등초본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류
  • 3. 가족관계증명서, 제적등본, 사망진단서 등 사망사실을 확인할 수 있는 서류
  • 4. 의무기록열람복사신청서(신청자 작성)
  • 복위임의 경우는 친족이 자필 서명한 동의서, 위임장 추가 제출
환자가 의식불명 또는 의식불명은 아니지만 중증의 질환ㆍ부상으로 자필 서명을 할 수 없는 경우
  • 1. 기록열람이나 사본발급을 요청하는 자의 신분증 사본
  • 2. 가족관계증명서 및 주민등록등초본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류
  • 3. 환자가 의식불명 또는 중증의 질환ㆍ부상으로 자필 서명을 할 수 없음을 확인할 수 있는 진단서
  • 4. 의무기록열람복사신청서(신청자 작성)
환자가 행방불명인 경우
  • 1. 기록열람이나 사본발급을 요청하는 자의 신분증 사본
  • 2. 가족관계증명서 및 주민등록등초본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류
  • 3. 주민등록등초본, 법원의 실종선고 결정문 사본 등 행방불명 사실을 확인할 수 있는 서류
  • 4. 의무기록열람복사신청서(신청자 작성)
환자가 의사무능력자인 경우
  • 1. 기록열람이나 사본발급을 요청하는 자의 신분증 사본
  • 2. 가족관계증명서 및 주민등록등초본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류
  • 3. 법원의 금치산 선고 결정문 사본 또는 의사무능력자임을 증명하는 정신과 전문의의 진단서
  • 4. 의무기록열람복사신청서(신청자 작성)
  • 주민등록등초본, 가족관계증명서, 동의서, 위임장 등의 서류는 원본이어야 합니다.
  • 신분증 또는 신분증 사본은 반드시 사진이 있는 것이어야 함.
  • 가족관계증명서 및 주민등록등초본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류는 환자본인과 신청인의 관계가 직접 명시된 것이어야 함
    (신청일로부터 3개월이내 발급된 원본서류)
  • 동의서 및 위임장의 자필 서명은 도장 및 지장은 인정되지 않음.
  • 동의서에는 사본발급 받는 범위(의료기관 명칭, 진료기간, 열람 및 사본을 발급 받으려는 내용 및 사유)를 구체적으로 명기하도록 하여야 함.

방문 발급

외래

접수

주치의 상담
(진료시)

사본발급 신청서작성
및 구비서류 제출

수납

교부

병동

해당 병동에 신청

주치의 상담

사본발급 신청서작성
및 구비서류 제출

교부

퇴원정산서
수납

  • 방문접수의 경우 평일 오전, 토요일 08:30 ~ 12:30 / 평일 오후 14:00 ~ 17:00까지 접수 가능합니다.
  • 본 발급비용은 의료법에 따라 신청자가 발급비용을 부담하셔야 합니다.

인터넷 예약 발급

STEP 01홈페이지 접수

  • 로그인 후 의무기록 사본 발급 인터넷 신청

STEP 02병원접수 및 처리

  • 사본발급창구로 접수 및 서류 준비

STEP 03구비서류 제출

  • 내원 후 사본발급 창구로 구비서류를 제출

STEP 04수령 및 수납

  • 의무기록사본 수령 및 수납
  • 인터넷으로 신청한 후 신청한 날로부터 3일 이후 (토요일/일요일/공휴일 제외)에 병원에 내원하시어 본관 2층 의무기록사본발급창구에서 편리하게 수령할 수 있는 서비스입니다.
  • 수령희망일로부터 7일이내 수령하지 않을 시 서비스에 제한을 받을 수 있습니다.
의무기록 사본 발급 인터넷 신청

01수령방법 및 이용

  • 홈페이지에 회원가입을 한 후 본인이 의무기록사본발급을 신청 할 수 있습니다. (신청 조회 및 변경은 신청인 명의의 아이디로 로그인시에만 가능 합니다.)
  • 수령방법 : 발급 신청 3일 후(토/일/공휴일 제외) 본관2층 의무기록사본발급창구에 방문하여 신청자가 직접 수령함을 원칙으로 합니다.
  • 비용 : 사본발급비용은 신청자가 실비부담
  • 의료법 시행규칙 제13조 3항에 의거하여 위의 구비서류를 완전히 갖춰져 있지 않는 경우 사본발급이 불가능함을 알려드립니다.

02발급시간 및 문의처

  • 수령처 : 평일 08:30~17:30에 본관2층에서 수령 가능 합니다.
  • 문의처 : 의무기록실사본발급창구 02)2007-1041 (평일 08:30~17:30)

우편 예약 발급

STEP 01등기우편 접수

  • 구비서류 작성 후 우편 접수

STEP 02서류접수

  • 접수서류확인 및 비용 SMS 안내

STEP 03수납확인

  • 계좌이체로 수납 확인

STEP 04택배 발송

  • 의무기록사본 택배(착불) 발송
  • 우편으로 신청한 후 우편이 병원에 도착한 날로부터 7일 이내 (토요일/일요일/공휴일 제외)에 택배(착불)로 편리하게 수령할 수 있는 서비스입니다.
  • 본인 이외에는 본 서비스를 받을 수 없으며, 이에 따른 모든 책임은 본인에게 있습니다.

01구비서류

  • 의무기록열람복사신청서 작성 (다운로드하여 작성)
  • 인적사항, 필요한 부수, ‘열람/복사를 원하는 부분’ 작성. 구체적 기재가 아닐 경우에는 서비스 제약이 있을 수 있습니다.
  • 진료과가 여러 개인 경우 각각 작성
  • 의무기록제공환자동의서 작성 (다운로드하여 작성)
  • 신분증 사본

02수령방법 및 이용

  • 수령방법 : 발급 신청한 후 우편이 병원에 도착한 날로부터 7일 이내 (토/일/공휴일 제외) 택배(착불)로 수령 받을 수 있습니다.
  • 비용 : 사본발급비용은 신청자가 실비부담과 택배(착불)비용을 부담합니다. 사본발급비용 입금 후 반드시 전화 주시면 처리가 빠릅니다.

03발급신청 주소 및 문의처

  • 문의처 : 의무기록사본발급창구 02)2007-1041 (평일 08:30~17:30)
  • 주소 : 서울시 강서구 강서로 295 의무기록사본발급 담당자 앞

미즈메디 AI 어시스턴트 입니다.

안내

닫기